S STORY
심부전,
아는 만큼 멀어질 수
있습니다
심부전을 널리 알리고 잘 관리하는 데 집중하는 강석민 교수
⚊
심부전(心不全). 한마디로 심장이 온전치 못한 상태를 말한다. 그래서 심부전 환자들은 심장을 시술이나 수술로 고쳐 쓰거나 약제를 이용해 살살 달래가며 쓴다. 대개 한두 가지의 다른 질환을 같이 갖고 있는 심장병을 가진 이들은 결국 심부전 상태에 이르게 되는 운명이다. 이미 고령화 사회에 접어든 대한민국은 좀 더 경각심을 가질 필요가 있다. 심부전에 대한 현실적인 방책을 세우기 위해 강석민 교수(심장내과)가 심부전 환자들의 운동치료, 질환 인지도 향상과 중증질병코드 등록뿐만 아니라 치료제 적응증 확대와 급여화 추진, 그리고 연구에 매달리는 이유다.
에디터 이나경 포토그래퍼 최재인
심부전이 모든 심장질환의 종착역이라고 말씀하셨습니다. 여전히 심부전은 주목해야 할 질환인가요?
현재 심부전 환자의 유병률은 대략 2.24%입니다. 제가 만나는 심부전 환자들 대부분이 70-80대입니다. 고령에 고혈압, 당뇨병, 콩팥병, 만성폐쇄성폐질환, 뇌졸중 등 다수의 동반질환을 갖고 계시죠. 그건 곧 병원에 올 일이 많고 먹는 약도 많다는 뜻이기도 합니다. 그만큼 신경을 많이 써야 하는 환자들입니다. 중증 심부전 환자는 약물치료를 먼저 시도했다가 반응이 없으면 심실재동기화 치료를 하거나 삽입형 제세동기, 좌심실보조장치 등을 달기도 하고, 더 나쁜 경우에는 심장이식수술을 받기도 합니다.
안타깝게도 환자 수가 점점 늘어나는 추세입니다. 이런 환자들을 어떻게 잘 관리해나갈지 병원과 학회, 정부가 아주 많은 고민을 해야 합니다. 왜냐하면 고령화 사회에 접어든 우리나라에 심부전 환자는 점점 많아질 것이고, 심장질환의 끝은 모두 심부전으로 귀결되기 때문이죠.
다소 무서운 경고처럼 들립니다. 이 사실을 많은 분들이 알고 계시겠죠?
지난해 여름 대한심부전학회가 시행한 심부전 인지도 조사 결과를 보면 아직도 많은 분들이 심부전에 대해 잘 알지 못하고 있습니다. 심부전 증상에 대한 인지도는 4년 전보다 더 떨어졌습니다. 그래서 심부전에 대해 좀 더 많이 알릴 필요가 있지요. 최근 들어 심부전의 진단, 치료약제, 시술 등 여러 분야에서 많은 발전이 있었고, 심부전 환자의 사망률을 획기적으로 줄이는 치료제들도 쏟아져 나왔습니다. 이 내용은 작년 심부전 진료지침 전면 개정에 모두 반영되었습니다. 그러면 환자들에게 빨리 적용할 수 있는 길이 열려서 의료비 부담을 줄일 수 있거든요.
예를 들어 심근병증 중 심장 아밀로이드증은 심장근육이 딱딱해지는 희소난치성 심부전 질환입니다. 그런데 현재 건강보험으로 해결이 안 되기 때문에 약제 부담금만 1년에 1억 원 이상이 듭니다. 비용 효과를 따져야 하는 정부도 고민이 많겠지만, 학회 차원에서도 환자를 위한 해결 방법을 찾고 있습니다.
심장이 중요한 기관이라 문제가 생기면 그만큼 치명적인가 봅니다.
심부전은 중증도 평가에서 폐암을 제외한 어느 암보다도 사망률이 높습니다. 따라서 적절한 시기에 심부전을 진단하고, 적절한 약제를 적절한 용량으로 사용해 치료하지 않으면 암이 진행하듯이 심부전 또한 악화될 수밖에 없습니다. 심부전도 세부적으로 들어가면 여러 형태가 있습니다. 심부전 환자가 시술이나 수술을 받으면 중증도가 올라가는데, 수술을 받지 않은 심부전 환자는 심장기능이 거의 10%만 남아 있어도 중증도 인정을 받지 못하고 있습니다. 이런 분들은 갑자기 사망할 수 있는 위험을 안고 있는데도 말이지요. 작년 3월부터 대한심부전학회 회장으로 활동하면서 심부전의 인지도 향상과 중증질병코드 등록 등을 역점사업으로 정한 것도 그런 이유에서죠. 그 밖에 다학제 중개연구, 희소난치성 심부전 유전자질환 연구, 최신 심부전 치료제 적응증확대와 급여화 추진 등을 핵심 사업으로 정해 일하고 있습니다.
시술이나 치료약제도 중요하겠지만, 심부전 환자들이 일상에서 열심히 해야 하는 것들은 무엇인가요?
규칙적인 치료약제 복용 외에 식사도 신경을 써야 하지만, 운동을 꾸준히 하는 것이 중요합니다. 숨이 차서 움직이는 것도 힘든데 무슨 운동이냐고 묻는 환자들이 종종 있는데, 그때마다 이렇게 설명합니다. 흔히 심장을 자동차 엔진에 비유하는데, 엔진이 약하면 차가 잘 굴러가기 어렵지만 차체가 힘이 있고 바퀴가 온전하다면 엔진 부담을 줄이면서 차를 움직일 수 있죠. 사람 몸도 마찬가지입니다. 운동을 꾸준히 해서 혈관 상태가 좋고 근육도 있다면 지친 심장에 도움이 되지 않겠느냐고 말씀드리면 환자들이 잘 이해하시더군요.
지난번 인터뷰 때 심부전 환자들을 위한 운동치료에 많은 관심을 보이셨습니다. 심부전 치료 기기도 개발하시고요.
심장 활동에 이상이 있는 어르신들이 이용하기 편한 사이클을 개발하고, 다리 혈관에 자극을 줘서 심장으로 가는 혈류를 증가시켜 심장근육을 단련시키는 기기도 만들었습니다. 특허를 받고 생산해서 가동하고 있는 기기들이죠. 세브란스 심장혈관병원에도 들어와 있고요. 특히 다리의 혈관을 수축시켜 혈관 내피세포를 강화하는 효과를 내는 기기는 누워 있는 환자들에게 유용합니다. 거동이 불편한 환자가 힘들게 치료실로 이동하는 것이 아니라, 환자가 있는 곳으로 기기를 옮겨 사용할 수 있거든요.
인생 좌우명으로 정직(honest), 겸손(humble), 근면(hard-working), 원만한 관계(human-networking)를 강조하신 바 있습니다. 요즘의 근황에서 그 좌우명을 보여줄 만한 일이 있을까요?
작년 9월 1일부터 심장혈관병원장으로 일하고 있습니다. 구성원만 해도 5개과의 교수진 50여명, 간호사 450여 명, 진료지원부서까지 합하면 700여 명에 이릅니다. 태양계에서 태양이 중요한 역할을 맡고 있듯, 병원에서도 의사의 역할은 중요합니다. 그러나 태양계의 질서를 유지하는 건 이름 없이 생성되고 사라지는 수많은 행성들이라고 하더군요. 그것처럼 심장혈관병원을 움직이는 핵심 원동력 또한 묵묵히 각자의 역할을 다하는 직원들이라고 생각합니다. 심장혈관병원 구성원들이 서로 존중하며 재미있 (Respect and Fun together) 일하도록 돕는 데 중점을 두고 있습니다.
좀 더 구체적으로 말씀해주시면 환자들이 심장혈관병원의 분위기를 쉽게 느낄 수 있을 것 같습니다.
좌우명 중 원만한 관계에 해당된다고 볼 수 있는데요. 금년 초 모범직원 시상식을 하면서 Honor Prize를 만들어 5년, 10년, 15년 일하신 분들에게 상장과 배지를 드렸습니다. 심장혈관병원에서 일하는 분들의 근무복에 숫자가 적힌 배지가 달린 걸 보실 수 있을 거예요. 그분들의 수고와 헌신이 있었기에 오늘의 심장혈관병원이 있다는 의미를 담았고, 그걸 받은 분들이 자부심을 갖기를 바라는 마음이었습니다.
또 지난 3월 초에 가진 ‘첫돌 기념식’을 예로 들고 싶네요. 병원 인력 운영상 1-2년 비정규직으로 일하다 퇴직하는 분들이 있습니다. 정규직으로 전환되기도 하지만, 그렇지 못한 분들도 있어요. 그분들을 격려하기 위해 비정규직으로 1년간 일한 분들에게 소소한 선물을 드리고 격려하며 ‘첫돌 기념식’을 가졌습니다. 부모님까지 참석한 분들도 있었는데, 엄청 좋아하셔서 굉장히 뜻깊었습니다. 그 자리에서 제가 이런 말을 했습니다. “몸만 안으면 포옹이지만 마음까지 안으면 포용이다.” 심장혈관병원이 그분들을 마음으로 안고 있다는 뜻이 전해졌는지 참석한 분들이 모두 좋아하셨습니다.
명의의 특강
급성 심부전의 치료와 관리
신속한 치료+꾸준한 심장재활
재입원 막는 핵심 열쇠
⚊
급성 심부전 증상이 발현되면 심장은 물론 간과 신장 등 다른 장기도 치명적 손상을 받습니다. 증상 발현 시 신속 정확한 치료와 더불어 일상에서 꾸준한 심장재활치료로 심장기능을 유지하는 것이 중요합니다.
글 강석민 교수(심장내과)
급성 심부전 환자의 74%, 응급실 거쳐 입원
심부전이란 심장의 기능이 약해져 몸의 여러 기관에 혈액을 충분하게 공급하지 못하는 상태를 말합니다. 단일 질환이라기보다는 다양한 심장질환이 진행하면서 발생하는 결과이자 마지막 단계라 볼 수 있습니다. 급성 심부전은 심부전의 전형적인 증상과 징후가 급속하게 나타나는 경우로, 기존에 있던 심장질환이 갑자기 악화되거나 갑작스럽게 새로운 심장질환이 발병하면서 나타납니다.
심장기능 장애에 의해 유발되는 급성 심부전은 즉각적으로 치료해야 할 위중한 질환입니다. 질병관리본부의 심부전 레지스트리(KorAHF)에 따르면 급성 심부전 환자의 74%가 응급실을 통해 병원에 입원하며, 82%가 중등도 이상의 심각한 호흡곤란을 호소합니다. 급성 심부전 환자들은 입원치료를 마치고 퇴원한 후에도 응급실 방문과 입원치료, 장기적인 외래치료 과정을 반복하면서 결국에는 중증 심부전(Advanced Heart Failure)으로 진행합니다.
심부전이 발생하면 심장기능이 지속적으로 나빠져 체내대사에 필요한 만큼의 혈액이 원활하게 공급되지 않으면서 호흡곤란, 부종, 피로감 등의 증상이 나타납니다. 질환이 악화되면서 환자들은 반복되는 호흡곤란과 부정맥, 졸도 등으로 자주 입원해 삶의 질이 크게 떨어지는 경우가 많습니다. 또 반복되는 입원으로 인해 심부전은 심장질환 중 의료비 부담이 가장 큽니다. 진단 후 5년 내 사망률은 40-50%에 달하며, 이는 폐암을 제외한 다른 암들과 비교해도 높은 수치입니다.
노년층의 숨찬 증상, 나이 탓만은 아니다
가장 흔하면서 중요한 심부전 증상은 바로 호흡곤란입니다. 계단을 조금만 올라도 과도하게 숨이 차고, 이러한 증상이 계속 나타난다면 심부전을 의심해볼 수 있습니다. 심한 경우 가만히 앉아만 있어도 숨이 차거나, 자다가 숨이 차서 깨는 발작성 야간 호흡곤란이 발생하기도 합니다. 또한 심장기능 저하로 혈액이 몸에 제대로 공급되지 못해 수면장애, 피로감, 부종(주로 발목이나 종아리), 기침 등이 동반된다. 불안, 우울감과 같은 정서적 문제가 나타나기도 합니다.
심부전은 고령 환자가 많은 편입니다. 우리나라는 전 세계적으로 노인 인구의 증가 속도가 가장 빠르기 때문에 급성 심부전 환자가 지속적으로 증가할 것으로 우려됩니다. 70대 이상의 노년층은 심장기능과 혈압 조절 기능이 약해져 조금만 움직여도 쉽게 숨이 찰 수 있으나, 숨찬 정도가 심하거나 앞서 언급한 다른 증상이 함께 나타난다면 심부전을 의심해봐야 합니다. 따라서 고령이거나 평소 심장질환을 갖고 있는데 최근 숨찬 증상이 새롭게 나타났거나 심해진 경우에도 심장내과 전문의를 찾아 검사를 받아보는 것이 좋습니다.
증상 발현 때마다 주요 기관 손상
심부전은 혈액 공급 장애나 고혈압 등으로 심장의 부담이 증가하면서 시작됩니다. 초기에는 우리 몸의 여러 보상기전이 활성화되어 심혈관기능이 회복되고 환자의 증상도 개선되죠. 하지만 지속적으로 보상기전이 활성화되면 신경호르몬이 과도하게 분비되고, 그로 인해 혈관이 수축하면서 산화 스트레스와 염증 반응이 증가해 결국 심근 손상을 일으킵니다. 이러한 호르몬과 염증 반응이 심부전을 악화시키는데 영향을 미치는 것으로 생각됩니다. 또한 심장뿐 아니라 간과 신장 등 다른 장기에도 손상을 입혀 장기적인 예후에 나쁜 영향을 미칩니다. 실제로 미국의 ADHERE Registry 연구에서는 급성 심부전으로 입원하는 환자의 30-35%에서 중등도 이상의 신장기능 저하가 보고되었습니다.
급성 심부전의 이러한 병리학적 과정이 ‘악화되는 심부전(Worsening Heart Failure, WHF)’을 야기합니다. 악화되는 심부전이란 증상과 징후가 악화되어 정맥주사제나 기계적 치료가 필요한 상황을 말합니다. 입원치료를 받는 심부전 환자의 약 10-30%는 입원해 있는 동안에 악화되는 심부전을 경험하며, 퇴원 후에도 재입원율이 높다. 급성 심부전 증상이 발현할 때마다 몸의 주요 기관이 손상되면서 환자의 상태는 더욱 악화되고, 추후 증상 발현 시 생존 가능성이 점차 줄어듭니다.
급속 악화 원인 제거해 중증으로 진행 예방
급성 심부전은 대개 응급실에서 심부전을 일으키거나 악화시킨 원인을 찾아 치료합니다. 치료 목표는 울혈 및 관련 증상의 개선과 함께, 악화되는 심부전(WHF)을 예방하고 신장기능 부전이나 심근 손상 같은 장기 손상을 방지함으로써 중증 심부전으로의 진행을 막아 궁극적으로 환자의 생존율을 높이는 데 있습니다.
지난 20여 년 동안 심장질환의 예방, 진단과 치료에서 많은 진보가 있었습니다. 뇌졸중이나 고혈압, 부정맥 등으로 인한 사망률은 급격히 감소했고, 만성 심부전의 치료에서도 환자들의 증상과 삶의 질이 개선되고 생존율이 향상되었습니다. 그러나 안타깝게도 급성 심부전은 높은 사망률과 재입원율에도 불구하고 약물 발달에 큰 진전이 없었습니다. 원인 질환이 다양할 뿐 아니라 환자들의 심부전 양상도 천차만별이어서 치료제 개발이 쉽지 않기 때문이죠. 현재 이뇨제, 혈관확장제, 강심제 등이 사용되고 있으나 증상 완화를 도울 뿐 환자의 생존율 향상에는 미치지 못하고 있습니다. 전 세계적으로 급성 심부전의 장기적 예후를 개선시키고 악화되는 심부전, 반복되는 입원 등으로 인한 사회경제적 부담을 낮출 수 있는 새로운 치료제 개발이 절실한 상황입니다.
약물로 치료되지 않는 중증 심부전 환자들은 시술 또는 수술적 치료가 필요합니다. 좌심실보조장치 시술, 심실재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT), 삽입형 제세동기(Implantable Cardiac Defibrillator, ICD) 시술과 심장이식수술 등을 통해 심장기능 회복과 생존율 향상을 기대할 수 있습니다.
✔ 심장재활치료, 선택 아닌 필수! 맞춤 운동으로 혈관과 근육 단련해야
심부전 치료에서 환자 개인의 상태에 맞는 약물치료나 시술, 수술치료도 중요하지만 무엇보다 환자가 자신의 건강을 제대로 관리하는 것이 중요합니다. 특히 심부전 환자들에게 심장재활치료는 필수입니다. 적지 않은 환자들이 숨이 차서 힘들고 기운이 없기 때문에 운동하면 몸에 무리가 된다고 생각하는데, 이는 잘못된 생각입니다. 상태가 좋지 않은 엔진이 달린 자동차를 원활하게 운행하려면 평지나 내리막길을 주행하든지, 차체가 가벼워지거나 바퀴가 잘 돌아가야 합니다. 또한 소형차 엔진으로는 큰 덤프트럭을 제대로 운행할 수가 없습니다. 우리 몸의 엔진이라고 할 수 있는 심장도 마찬가지죠.
따라서 자신의 심폐기능에 맞춘 체계적이고 꾸준한 유산소 및 근력운동을 통해 심장기능을 유지하고 혈관기능을 개선해야 합니다. 특히 근육을 강화하면 혈압과 맥박, 혈당이 조절되어 심부전의 진행을 늦추고 증상을 호전시키며, 삶의 질을 높일 수 있습니다. 아울러 전신에 혈액이 원활하게 공급되어 감염을 예방하고 소화기능과 인지 기능, 면역기능을 높이는 데 도움이 됩니다. 최근 몇 년 사이 미세먼지와 코로나19로 인해 노인 심부전 환자들이 외부 활동이나 운동을 제한하면서 심부전 증상이 악화되는 사례가 종종 발생하고 있습니다. 실내 자전거를 이용하거나 가정에서 규칙적인 스트레칭만 해도 근육을 이완시켜 혈류 순환에 도움이 될 수 있음을 기억하세요.
✔ 심장병 환자에게 김치는 독?
김치는 세계가 주목하는 건강식품으로 꼽히지만, 심장질환 환자들에게는 건강식품이라고 하기 어렵습니다. 바로 나트륨 때문이죠. 소금은 수분을 혈액 안으로 끌어들여 심장기능에 부담을 줍니다. 따라서 심장기능이 약한 사람은 소금 섭취가 건강 악화로 이어질 수 있습니다. 이 때문에 진료실에서 심장기능이 떨어지거나 신장기능이 나쁜 환자에게 저염식을 권합니다. 특히 심부전 환자는 소금을 과도하게 섭취했을 때 다리가 붓는 말초부종이나 호흡곤란이 나타날 수 있어 더욱 주의가 필요합니다.
하지만 소금을 너무 적게 섭취해도 심혈관질환의 위험성이 높아지며 식욕부진, 구역질, 구토, 무기력, 두통 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 심장질환을 갖고 있다면 심장 전문의의 진료와 임상 영양사의 세밀한 상담을 통해 현재 자신의 심장과 영양 상태를 정확하게 평가한 뒤, 본인에게 알맞은 양의 염분을 섭취해야 합니다.
강석민 교수
심장내과
⚊
월간 <세브란스병원> 2023년 05월호