황반변성이라고요? 지레 겁먹지 마세요, 길이 있습니다!

황반변성 치료의 권위자, 고형준
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“휴대전화와 미세먼지에 자주 노출되면 눈에 심각한 문제가 생긴다고들 합니다. 물론 전자파나 블루라이트, 초미세먼지가 눈에 좋을 리는 없겠지만, 그렇다고 너무 민감하게 반응할 필요는 없습니다. 몸에는 방어기제가 잘 갖춰져 있어서 웬만한 자극은 다 걸러낼 힘이 있습니다. 너무 무심해서도 안되지만, 매스컴에서 한마디 할 때마다 지나치게 걱정하는 태도도 바람직하지 않습니다.”


2002년, 샌디에이고의 한 병원으로 연수를 갔던 고형준 교수(안과)는 뜻밖의 흐름과 마주했다. 안과 의사들의 관심이 온통 황반변성이라는 한 가지 질환에 쏠려 있었다. 일본의 형편도 다르지 않았다. 국내에선 가물에 콩 나듯 발병하지만 선진국에서는 이미 실명 원인 1위를 차지할 만큼 흔하고도 심각한 병이어서 치료와 연구 자원이 집중되고 있었다. 마냥 ‘남의 집 불’로 치부할 일이 아니었다. 일정한 시차를 두고 선진국을 따라가는 우리 현실을 감안할 때, 머잖아 ‘발등의 불’이 될 게 뻔했다. 망막 전반에 관한 공부를 해야겠다는 애초의 계획에 변화가 생겼다. 당장은 환자가 적어도 미래를 내다보고 황반변성 쪽에 초점을 맞추기로 한 것이다.


우선 황반변성이 어떤 병인지부터 설명해주세요.
상이 맺히는 망막 한복판에 자리 잡은 신경조직을 황반이라고 부르는데, 여기에 드루젠이라는 노폐물이 쌓이는 병입니다. 저산소증이 더해지면서 비정상적인 변형이 일어나고 시력이 떨어지기 시작해 심하면 실명에 이르게 되죠. 나이가 들면서 생기는 노인성, 병적인 근시에서 비롯되는 근시성, 젊은이에게 찾아오는 원인을 알 수 없는 황반변성까지 여러 종류가 있습니다. 진행 상태에 따라 건성과 습성으로 나뉘는데, 건성 단계에서 손을 쓰지 않으면 습성으로 옮겨갑니다. 그때부터는 시력이 빠르게 나빠지고 실명 위험도 높아집니다.


연수 시절로부터 17년이 지났습니다. ‘우리도 곧’이라는 예상은 맞아떨어졌습니까?
황반변성의 결정적인 위험인자는 장수입니다. 치매처럼 나이가 들수록 병에 걸릴 확률이 높아지죠. 먹고 사는 문제가 해결되고 보건의료 환경이 전반적으로 좋아지면서 평균수명이 늘어나고, 거기에 발맞춰 환자가 늘어나는 겁니다. 일종의 선진국병인 셈이죠. 우리나라도 초고령화 사회에 진입하면서 환자가 엄청나게 많아졌습니다. 여기에는 건강검진제도도 크게 한몫했습니다. 부담 없는 비용으로 눈 사진을 찍게 되면서 증상이 전혀 없다시피 한 건성 환자까지 포착해낼 수 있게 된 거죠.


질병이 선진국 형이라면, 우리 치료 능력은 어떻습니까? 그 역시 선진국 수준인가요?
황반변성은 약제가 중요한데 엄청난 기술력과 자본이 뒷받침되어야 하는 신약 개발쪽은 세계적으로 대부분 미국에 의존하는 형편입니다. 그나마도 역사가 긴 편이 아닙니다. 제가 연수를 갔던 2002년 무렵에 황반변성 치료가 처음 시작되고 있었으니까요. 항체주사치료제가 막 임상시험에 들어간 시기였는데 운 좋게 그걸 지켜볼 수 있었던 거죠. 하지만 약제 개발을 제외하면, 우리 의료진의 치료 기술은 대단히 뛰어납니다. 진단부터 수술, 관리까지 세계 어디에 내놓아도 부족함이 없을 정도입니다.


습성으로 진행된 환자들 가운데 얼마나 실명에 이르나요?
변수가 워낙 많아서 실명 가능성을 단정적으로 말하기는 어렵습니다. 대략 30%는 안구에 약물을 주사하는 표준치료법에 반응을 보이지 않는 걸로 알려져 있습니다. 하지만 무작정 낙담할 일은 아닙니다. 꾸준히 강력하고 안전한 약제들이 개발되고 있기 때문입니다. 2013년부터는 이런 환자들의 치료 효과를 높이는 새로운 기법도 우리 병원에서 개발해 쓰고 있습니다. 숱한 환자들을 만나서 치료하고 검토한 끝에 망막 일부가 유리체 쪽으로 잡아당겨진 환자들이 주류를 이룬다는 점을 확인하고, 안구에 가스를 주입해 유착을 관리해가며 기존 치료법을 사용해 좋은 성과를 거두고 있습니다.


그럼 건성에서 습성으로 옮겨가기까지 걸리는 시간이라도 알고 싶습니다.
이행 가능성과 기간을 평균해서 말하기는 어렵지만, 환자 하나하나가 어떤 경과를 보이게 될지는 얼마쯤 예측이 가능해졌습니다. 황반에 자리 잡은 노폐물, 그러니까 드루젠의 크기가 중요합니다. 사이즈가 크고 서로 뭉쳐 있으면 습성으로 갈 공산이 크고, 그 반대면 위험성이 많이 떨어집니다. 이렇게 경중이 있고 진행 속도가 사람마다 다르므로 습성으로 갔다고 해서 곧바로 실명할 것처럼 겁에 질릴 이유가 없습니다. 지금까지 개발된 최강의 무기를 써서 진행을 막거나 늦추면서 탁월한 효능을 가진 새 약품이 나오길 기다리면 됩니다.


직접 연구하고 정리한 이론과 정보를 바탕으로 환자를 보려고 합니다. 임상연구를 거듭하면서 나온 고유한 데이터를 가지고 진료에 임하는 거지요. 지난 10년 동안 황반변성, 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 망막수술에 관련해 150편이 넘는 국제 논문을 써냈고, 환자에게도 그 연구 결과를 토대로 설명하고 있습니다.


황반변성을 비롯한 망막수술 원칙을 크게 바꾸셨다고 들었습니다.
금년 3월부터 제 환자들에게는 무입원, 무전신항생제, 무봉합 수술 원칙을 적용하고 있습니다. 망막수술 후 입원 없이 집으로 돌아가 안정하게 합니다. 전신마취도 없앴습니다. 실처럼 가는 도구로 수술을 해야 하는 의사에겐 부담스러운 일이지만, 환자에게 가는 부담은 확연히 줄어들거든요. 전신항생제 대신 환부에만 작용하는 항생제를 사용합니다. 먹는 약을 쓰지 않고 안약으로만 치료한다고 보시면 됩니다. 세계적인 수준에 맞춰가는 의미가 있습니다. 시작한지 얼마 안 됐지만 환자들은 무척 만족스러워합니다.


스트레스가 적다는 게 안과의 덕목인 줄 알았는데, 교수님 분야는 사정이 좀 달라 보입니다.
안과라면 간단하고 편한 분야라고 여기는 분위기지만 망막 쪽은 전혀 딴판입니다. 삶의 질에 직접 영향을 미치는 데다 워낙 예민한 부위라 고도의 집중력을 요구하죠. 사진 한 장이면 수술이 어떻게 이뤄졌는지 단박에 드러나는 터라 조심스럽기가 이루 말할 수 없을 정도입니다. 보람이요? 결국 환자에게서 찾아야죠. 제게도 생각할 때마다 격려가 되는 환자들이 여럿 있어요. 당뇨에서 비롯된 안질환으로 실명 직전까지 갔다가 치료 결과가 좋아서 삶의 희망을 되찾은 아가씨도 있고, 날카로운 물건에 눈을 찔렸지만 어려운 수술 끝에 시력을 지킨 네 살짜리 아이도 있었고요. 흥미롭게도 두 친구 모두 나중에 미국으로 건너가 살게 됐는데, 현지 병원에서 어디서 수술을 받았느냐고 묻더래요. 놀라우리만치 치료가 잘 됐다고요. 그런 이야기를 들을 땐 고생한 건 다 잊고 뿌듯해지죠.


환자를 대하는 방식이 무척 유연하다는 느낌이 듭니다. 어떤 원칙 같은 게 있습니까?
될 수 있는 대로 직접 연구하고 정리한 이론과 정보를 바탕으로 환자를 보려고 합니다. 그게 원칙이라면 원칙인데, 미국 연수 갔을 때 닥터 프리먼(Freeman)을 보면서 배운 방법입니다. 보통은 환자에게 “이만저만한 방법이 있는데, 어느 쪽을 택하고 싶으냐?”고 묻는데, 그분은 스스로 쓴 논문을 바탕으로 “이러저러한 방식을 써봤는데 이쪽이 좋더라”는 식으로 설명하곤 했습니다. 임상연구를 거듭하면서 만들어낸 자신의 고유한 데이터를 바탕으로 진료에 임하는 게 인상적이었습니다. 저도 돌아와서 황반변성, 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 망막수술 등에 관련된 연구에 집중해서 지난 10년 동안 150편이 넘는 국제 논문을 써냈고, 환자에게도 그 연구 결과를 토대로 설명하고 있습니다.


에디터 최종훈 포토그래퍼 최재인




망막질환 명의의 특강

시력 손상, 정기검진과 적극적 치료로 막는다

망막은 재생이나 이식이 불가능한 신경조직이기 때문에 한 번 손상이 발생하면 회복되지 않는 시력장애나 실명이라는 치명적 결과로 이어질 수 있다. 여러 망막질환 가운데 성인은 당뇨망막병증, 고령에서는 황반변성으로 실명하는 경우가 많다.

 고형준 교수(안과) 포토그래퍼 최재인



노인성 황반변성  
정밀한 시력을 담당하는 망막 중심부인 황반의 기능이 떨어지면서 시력이 감소하거나 상실되는 질환이다. 크게 노인성, 근시성, 특발성으로 나뉘는데, 50세 이상에서 발병하는 노인성 황반변성이 제일 많다. 서구에서는 노인성 황반변성이 60세 이상에서 가장 중요한 실명 원인이며, 고령화의 영향에 따라 국내에서도 환자가 계속 늘어나고 있다.


습성 황반변성으로 진행하면 시력 급속히 저하
크게 비삼출성(건성)과 삼출성(습성)으로 나뉜다. 전체 황반변성의 80-90%를 차지하는 건성 황반변성은 대부분 시력에 큰 영향을 주지는 않지만, 습성으로 진행할 수 있어 주의해야 한다.
안구 벽은 바깥쪽에서부터 순서대로 공막, 맥락막, 망막으로 이루어져 있는데, 습성 황반변성은 이 중 맥락막 신생혈관이 생긴 단계다. 맥락막에서 발생한 신생혈관은 망막세포까지 뚫고 비정상적으로 자라면서 황반부에 출혈을 일으키거나 삼출물을 만들어 흉터를 남기는 등 황반 부위에 손상을 준다. 망막하 출혈, 망막하액, 색소상피박리 등 손상 위치가 황반 아래 또는 황반에 바로 잇닿아 있을 때는 초기부터 시력 저하가 나타난다. 습성 황반변성은 진행 속도가 매우 빨라 몇 주 안에 시력이 급속히 나빠지는 경우가 많으며, 치료하지 않을 경우 진단 2년 내에 실명할 수 있다.


노화, 그리고 고혈압과 흡연이 원인
황반변성의 원인은 명확하게 규명되지 않았지만, 출혈 위험이 있는 비정상 혈관을 생성시키는 주요 원인으로 노화를 들 수 있다. 이 외에도 흡연, 고지방 및 고열량의 식습관, 스트레스, 비만, 고혈압, 혈중 콜레스테롤, 심혈관계 질환, 유전, 가족력 등이 영향을 미친다고 알려져 있으며, 햇빛(자외선과 청색광)에 많이 노출되거나 항산화제와 루테인 섭취가 부족한 경우에도 위험도가 증가한다.
따라서 비만, 흡연, 고혈압 등 조절 가능한 위험인자를 줄이고, 황반변성의 위험성이 있다면 반드시 금연해야 한다. 또 반색소는 노화에 의한 손상을 감소시켜 망막을 건강하게 유지하는 역할을 하므로, 야채와 과일을 충분히 섭취하도록 한다. 고용량의 항산화 종합비타민은 시력 저하를 늦추고 심각한 습성 황반변성으로 진행하는 것을 늦추는 데 도움이 된다.
안타깝게도 황반변성을 예방할 수 있는 방법은 없으며, 조기에 발견해 빨리 치료받는 것이 진행되는 시력 상실을 막는 가장 좋은 방법이다. 일반적으로 한쪽 눈에 발병한 환자의 약 42%는 5년 내에 다른 쪽 눈에도 질병이 발생하는 것으로 알려져 있다. 따라서 환자는 정기검진을 소홀히 하지 않아야 하며, 주치의의 지시에 따라 적절한 치료를 받아야 한다. 전반적으로 신체를 건강하게 잘 유지하는 것 또한 황반변성을 극복하는 데 큰 도움이 된다.


건성 황반변성은 별다른 증상이 없거나 중심 시야가 약간 또렷하지 않은 정도로 약한 증상이 나타난다. 그러다 질병이 진행되면 부엌이나 욕실 타일, 건물 등의 선이 굽어보이고, 상태가 더 나빠지면 글자에 공백이 생기거나 중심 부분이 지워진 것처럼 보이지 않게 된다.


글자가 뭉개지거나 직선이 휘어 보인다
황반변성이 생기면 글자가 뭉개져 보이거나 직선이 휘어져 보이는 변시증이 나타난다. 변시증은 매우 중요한 증상이지만, 이것으로 황반변성을 100% 진단하는 것은 아니므로 정확한 검사를 받아야 한다. 반면 눈앞에 벌레가 날아다니는 것 같은 비문증은 황반변성과는 관계가 없다.
건성 황반변성은 별다른 증상이 없거나 중심 시야가 약간 또렷하지 않은 정도로 약한 증상이 나타난다. 초기에는 컨디션이 나쁘면 시력이 떨어졌다가 컨디션이 좋으면 시력이 회복된다. 그러다 질병이 진행되면 부엌이나 욕실 타일, 건물 등의 선이 굽어보이고, 상태가 더 나빠지면 글자에 공백이 생기거나 중심 부분이 지워진 것처럼 보이지 않게 된다. 그 외에도 시각장애, 빛이 달려오는 듯한 느낌, 매우 빠르게 시야의 중심 부분이 보이지 않는 증상이 나타날 수 있다. 그러나 한쪽 눈에 이상이 생겨도 반대쪽 눈을 통해 정상처럼 보일 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다.


적극적, 반복적 치료로 증상 완화
망막은 눈 속 깊은 곳에 있어서 외부 검사만으로는 이상 여부를 파악하기 어려우며, 망막질환의 진단과 치료를 위해서는 특수 장비와 전문가의 도움이 필요하다. 산동 안저검사가 가장 기본적으로 사용되는데, 산동이란 눈 속을 자세히 살펴볼 수 있도록 약물로 동공을 확대시키는 과정을 말한다. 산동 안저검사 후 황반변성이 의심되면 형광안저혈관조영검사, 빛간섭단층촬영, 인도시아닌그린혈관조영술 등 좀 더 정밀한 망막검사를 시행한다. 습성 황반변성의 원인인 맥락막 신생혈관은 비정상적인 혈관이므로 형광안저혈관조영검사에서 초기부터 형광 누출이 관찰된다.
건성 황반변성은 적극적 치료가 필요하지 않지만, 항산화제와 비타민제를 복용하면 병의 진행을 늦추는 것으로 알려져 있다. 또 반드시 금연하고, 외출할 때는 선글라스를 착용하는 것이 좋다. 반면 습성 황반변성은 시력 보존을 위해 적극적인 치료가 필요하다. 그러나 황반변성을 완전히 조절하거나 완치할 수는 없으며, 대부분 반복 치료가 필요하다.


<황반변성이 진행되면 선이 굽어보이거나 중심 부분이 지워진 것처럼 보이지 않게 된다.>



항체주사법 눈 안에 항체를 직접 주사해 시력 저하를 일으키는 이상 혈관의 생성과 체액 누출을 막는 방법으로, 습성 황반변성에서 시력 향상과 보존에 효과적인 대표적 치료법이다. 그러나 4-8주마다 반복해서 주사를 맞아야 하며, 고가라는 단점이 있다. 환자와 망막 상태에 따라 효과가 다르며, 반응이 기대보다 부족할 때는 반복 주사 또는 수술이 필요할 수 있다.
광역학치료법 감작 물질을 정맥에 주사해 망막에 있는 신생혈관만 염색한 다음, 특수 레이저를 이용해 정상 조직은 보호하고 염색된 신생혈관을 파괴하는 치료법이다. 비교적 안전하며 습성 황반변성에서 중심시력을 보호하는 효과가 있지만, 항체주사에 비해 효과가 떨어진다.
레이저치료 습성 황반변성이 황반부를 비껴서 발생했을 때 시도할 수 있다. 맥락막 신생혈관 부위에 강한 레이저빔을 조사해 신생혈관은 물론 세포가 죽어버린 망막까지 함께 파괴함으로써 더 이상의 출혈이나 부종이 생기지 않도록 막는 방법이다.


당뇨망막병증   

당뇨병 때문에 발생하는 눈의 합병증은 당뇨망막병증, 백내장, 외안근마비, 신생혈관 녹내장, 각막 감각 저하 및 상피 손상, 시신경병증 등 여러 질환이 있는데, 이 중 가장 문제가 되는 질환이 바로 당뇨망막병증이다. 망막의 미세혈관 순환에 장애가 생겨 시력이 감소하는 질환으로, 안과로 의뢰되는 당뇨병 환자의 30-50%에서 관찰될 만큼 흔하다.


<당뇨망막병증(시신경 주변 견인막이 악화되고, 망막 및 유리체 출혈이 발생한 모습)>



한 번 발병하면 돌이킬 수 없다
당뇨병 초기부터 혈당 조절을 제대로 못하거나 고혈압 치료가 잘 되지 않을 때 당뇨망막병증의 위험성이 높아진다. 특히 한 번 발병하면 혈당이 정상으로 돌아가더라도 병이 회복되거나 호전되기를 기대할 수 없으므로 당뇨병 초기부터 혈당과 혈압을 잘 관리하는 것이 중요하다. 또한 당뇨망막병증은 당뇨병 유병 기간과 직접적인 관련이 있어서 제2형 당뇨병의 유병 기간이 5년 이하인 경우 발병률이 29%, 15년 이상에서는 78%에 이른다. 증식성 당뇨망막병증의 경우, 유병 기간이 5년 이하에서는 2%, 15년 이상에서는 16%에서 발생한다고 알려져 있다. 심지어 망막병증이 발견된 환자 중에는 자신에게 당뇨병이 있다는 사실조차 모른 채 눈의 이상으로 안과를 찾은 경우도 있다.


눈 속 출혈 일으키는 비정상 혈관

당뇨망막병증은 비정상 혈관이 없는 비증식성 에서 비정상 혈관이 생긴 증식성 당뇨망막병증으로 이행한다. 이 비정상 혈관은 정상 혈관과 달리 눈 속에서 쉽게 출혈을 야기해 환자가 갑자기 볼 수 없게 만든다. 출혈이 생기지 않으면 증식성 망막병증이어도 증상이 나타나지 않는다. 당뇨병 때문에 기존 혈관에서 누수가 일어나면 망막의 중심부인 황반에 물이 차는데, 이를 황반부종이라 한다. 황반부종은 증식성 망막병증뿐만 아니라 비증식성에서도 발생할 수 있다. 황반은 시력의 거의 대부분을 담당하기 때문에 부종이 생기면 환자는 바로 시력 저하를 겪게 된다. 당뇨망막병증 치료의 핵심은 비정상 혈관이 확인되면 레이저치료를 하고, 황반부종이 생기면 안구내주사치료를 하는 것이다. 안구내주사치료는 스테로이드 주사와 일명 항체주사라 부르는 anti-VEGF 주사가 적극적으로 시행되고 있다. 이와 같은 방법으로도 치료되지 않는 눈 속 출혈이 나타나거나 망막의 구조적 변화로 망막박리 등이 생기는 경우에는 수술을 받아야 한다.


정기적 안저검사, 조기 발견과 치료의 지름길
당뇨망막병증은 당뇨병 합병증으로 실명하는 질환이므로, 당연히 당뇨병을 예방하는 것이 가장 중요한 예방법이다. 또 당뇨병을 진단받은 후에는 당뇨망막병증을 조기에 발견해 치료할 수 있도록 적어도 1년에 한 번 정기적 안저검사를 시행하는 것이 필요하다. 특히 임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로 최소 3개월에 한 번 안저검사를 받도록 하고, 상태에 따라 더 자주 경과 관찰을 하도록 한다. 제1형 당뇨병을 진단받은 경우, 보통 첫 5년 동안은 당뇨망막병증이 발생하지 않으므로 초기 안과검사는 당뇨병 진단 5년 이내에만 시행하면 된다. 그러나 제2형 당뇨병은 정확한 발병 시기와 유병 기간을 알 수 없으므로 당뇨병 진단 당시 이미 당뇨망막병증이 동반된 경우도 있다. 그러므로 처음 당뇨병을 진단받은 환자는 반드시 안과 검사를 받도록 한다.


당뇨병을 진단받았다면 당뇨망막병증을 조기에 발견해 치료할 수 있도록 적어도 1년에 한 번 정기적 안저검사를 시행하는 것이 필요하다. 임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로 최소 3개월에 한 번 안저검사를 받도록 하고, 상태에 따라 더 자주 경과 관찰을 하도록 한다.